Abordagem do Paciente com Dispepsia
Robério Motta
1.0 - INTRODUÇÃO
Na abordagem do paciente com dispepsia se faz necessário inicialmente conceituarmos este termo médico o qual freqüentemente é empregado na prática clínica diária e que está correlacionado a distúrbios gastrointestinais do trato digestório superior.
O termo dispepsia, que significa má digestão, é usado para se referir a uma vaga constelação de sintomas persistentes, geralmente localizados no andar superior do abdômen e relacionados com o mau funcionamento do sistema digestório alto.
São vários os sintomas relacionados ao quadro dispéptico que varia desde algia, sensação de peso ou desconforto de localização no epigástrio até plenitude, saciedade precoce, náuseas e vômitos. Este complexo sintomático de dispepsia pode ser vago e inespecífico ou bem definido e sugerir uma patologia específica.
Assim sendo, dispepsia é um sintoma e não uma doença, responsável sem dúvidas por uma parcela importante de consultas médicas na prática clínica diária, tanto a generalistas como especialistas, dada a sua elevada prevalência causando um impacto significativo na qualidade de vida destes pacientes por apresentarem sintomas recorrentes ou intermitentes ao longo de suas vidas resultando em elevados custos diretos ou indiretos para a sociedade.
Os sintomas dispépticos podem ser ocasionados por doenças orgânicas em que existe uma alteração estrutural ou orgânica como responsável pelo quadro dispéptico ou por doenças funcionais onde fatores como anormalidades na motilidade gastrointestinal, hipersensibilidade visceral e alterações psicoemocionais estão implicadas na gênese desta patologia.
Um paciente, por exemplo, pode procurar auxílio médico por queixas dispépticas persistentes, como dor abdominal, ao nível do epigástrio, em "queimação", que surge várias horas após a alimentação e é aliviada por alimentos ou antiácidos. Neste caso poderemos estar diante de um paciente portador de dispepsia orgânica causada provavelmente por uma úlcera duodenal que deverá ser confirmada endoscopicamente. Outras causas de dispepsia orgânica, além da doença ulcerosa péptica, é o câncer do estômago, as colecistopatias e pancreatopatias, parasitoses intestinais, entre outras, conforme veremos adiante.
Em uma outra situação poderemos abordar um paciente com queixas apenas de desconforto, que significa uma sensação desagradável, não-dolorosa, que pode ser acompanhada ou representada por peso ou empachamento no epigástrio, sensação de digestão demorada, sem sinais e/ou sintomas de "alarme", apresentando assim baixa probabilidade de ser portador de uma doença estrutural ou orgânica. Estes pacientes são responsáveis por mais de 50 % dos casos, em que esses sintomas não podem ser explicados por alterações estruturais ou bioquímicas, caracterizando uma dispepsia não-orgânica ou funcional.
Quando a dispepsia é persistente e não é encontrada uma causa orgânica que justifique a mesma estaremos diante de um paciente com dispepsia funcional, onde alterações motoras gastroduodenal, distúrbios de sensibilidade visceral e componentes emocionais participam, isolados ou conjuntamente, na modulação das funções motora e sensorial, conforme comentamos anteriormente.
É de suma importância excluir as causas estruturais da Sd. Dispéptica antes de rotulá-la de dispepsia funcional, lembrando que neste caso se refere a uma síndrome heterogênea, de conceito amplo e com um complexo variável de sintomas que se interpõem e mudam de intensidade e freqüência a depender de cada paciente.
A história clínica fornece informações importantes para o diagnóstico e classificação dos distúrbios funcionais gastrointestinais. Quando bem colhida, por si só, revela informações essenciais para o diagnóstico - os achados físicos são normais, como também o são os estudos laboratoriais e de imagem. Assim, o diagnóstico dos distúrbios funcionais depende mais dos dados clínicos (subjetivos) do que de dados laboratoriais (objetivos).
Os distúrbios funcionais são crônicos com episódios de acalmia e exacerbação. O objetivo do tratamento é mais de controlar os sintomas que curá-los. A freqüência de busca ao atendimento de saúde por sintomas gastrointestinais funcionais diminui com a idade, aumentando nos grupos de menor renda.
A dispepsia funcional é responsável por um grande número de consultas afetando milhões de pessoas em todo o mundo. Cerca de 1:4 dos pacientes com dispepsia procura atendimento médico chegando a representar 25% das consultas médicas. Dessa forma, o clínico tem de entender as várias doenças anatômicas e funcionais do trato gastrointestinal, fornecendo uma abordagem bem sucedida e custo-efetivo satisfatória.
Devido à elevada prevalência desta afecção, a mesma motivou encontros entre especialistas em todo o mundo sendo tema palpitante em busca de novos conceitos, abordagem e consensos.
A falta de uniformização da definição da dispepsia tem sido responsável por dificuldades em estudos de investigações clínicas que avaliam resposta dos pacientes e a eficácia terapêutica de alguns medicamentos.
Na tentativa de caracterizar e melhor definir os distúrbios funcionais do sistema digestório surgiu os critérios de Roma inicialmente formulados em 1988 e sendo revisados em 1999 denominados de critérios de Roma I e II respectivamente. Na Classificação do paciente nos critérios de Roma I, baseada no conjunto de sintomas, havia dificuldade na distribuição dos pacientes nos ensaios terapêuticos. A partir do Consenso de Roma II foi sugerido que o termo dispepsia não ulcerosa, muitas vezes utilizada como sinônimo de dispepsia funcional, fosse abandonado, porque a úlcera péptica não é a única doença a ser afastada antes do estabelecimento do diagnóstico. Em Roma II há uma tentativa de correlacionar os sintomas expressados pelo paciente com o diagnóstico anatômico em busca da associação entre os sintomas e o principal órgão envolvido.
Assim sendo, a dispepsia de acordo com os critérios de Roma II foi definida como dor ou desconforto, persistente ou recorrente, de localização no abdômen superior seguindo critérios usados para o diagnóstico. Desconforto refere-se a uma sensação subjetiva não dolorosa caracterizada por empachamento pós-prandial, saciedade precoce, plenitude gástrica, náuseas, vômitos ou distensão abdominal.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA DISPEPSIA FUNCIONAL (ROMA II)
- Dor e/ou desconforto epigástrio durante pelo menos 12 semanas, consecutivas ou não, nos últimos 12 meses;
- Ausência de doenças orgânicas (inclusive à endoscopia digestiva) que possam justificar os sintomas;
- Ausência de síndrome do intestino irritável (os sintomas dispépticos não melhoram após evacuações e nem estão associados a possíveis alteração na consistência das fezes).
Nos Critérios de Roma II os grupos de pacientes com síndrome dispéptica foram definidos, considerando-se o sintoma predominante expressado pelo paciente, ou seja, aquele que mais incomoda o paciente. Assim sendo, podíamos caracterizar em qual subgrupo o paciente melhor se enquadrava, principalmente devido grande associação de sintomas nos pacientes dispépticos de origem funcional, assim sendo, eram categorizados em Dispepsia Funcional Tipo Úlcera, Dispepsia Funcional Tipo Dismotilidade e Dispepsia Funcional Tipo Inespecífica.
Recentemente, dando continuidade a preocupação com os distúrbios funcionais gastrointestinais e fundamentados na premissa de que os distúrbios funcionais apresentam alterações motoras e/ou sensitivas similares, foi sugerido em 2006 os Critérios de Roma III.
Os Critérios de Roma III têm permitido uma melhor padronização da linguagem científica sobre os distúrbios funcionais e através de atividades contínuas entre especialistas de diversos países, desta vez inclusive com participação de membros de países em desenvolvimento como o Brasil, revisaram os Critérios de Roma chegando ao novo Consenso denominado de Roma III.
Os especialistas do Consenso de Roma III definiram que, para o diagnóstico de distúrbio funcional gastrointestinal, é necessário que os sintomas tenham se iniciado há, no mínimo, 6 meses e que estes sintomas estejam presentes e ativos nos últimos 3 meses.
As síndromes funcionais foram classificadas de acordo com a topografia anatômica dos órgãos e distribuídas em 28 síndromes funcionais no adulto e 17 pediátricas e cada um com critérios específicos de diagnóstico. Na nova classificação encontramos: A. Distúrbios Funcionais Esofagianos (A1. Disfagia Funcional, A2. Dor Torácica de origem esofagiana, A3. Pirose Funcional, A4. Globus); B. Distúrbios Funcionais Gastroduodenais (B1. Dispepsia Funcional - B1a. Síndrome do desconforto pós-prandial, B1b. Síndrome da dor epigástrica, B2. Desordens da eructação, B3. Náuseas e vômitos crônicos e a B4. Síndrome de ruminação em adultos); C. Distúrbios Funcionais Intestinais (C1. Sd. do Intestino Irritável, C2. Distensão Funcional, C3. Constipação Funcional, C4. Diarréia Funcional, C5. Distúrbio Funcional Intestinal Inespecífico); D. Síndrome da dor abdominal funcional; E. Distúrbios Funcionais da vesícula biliar e do esfíncter de Oddi (E1. Distúrbio funcional da vesícula biliar, E2. Distúrbio funcional do esfíncter de Oddi biliar, E3. Distúrbio funcional do esfíncter de Oddi pancreático); F. Distúrbios anorretais (F1. Incontinência fecal funcional, F2. Dor anorretal funcional, F3. Distúrbios funcionais da defecação). Os demais G e H correspondem à avaliação pediátrica.
Nesta nova visão a dispepsia funcional é agora classificada em síndrome do desconforto pós-prandial e síndrome da dor epigástrica, estes termos mais amplos e menos específicos substituem a antiga denominação de dispepsia tipo úlcera e tipo dismotilidade. Além disso, é fundamental a presença de um ou mais dos seguintes sintomas (empachamento pós-prandial, saciedade precoce, dor epigástrica, queimação epigástrica) e a ausência de lesões estrutural-orgânicas que possam explicar os sintomas e levando em conta evidentemente o aspecto temporal já relatado anteriormente.
Porém, é interessante salientar que nem todo paciente com dispepsia procura auxílio médico, muitos erroneamente fazem uso da auto-medicação com medicamentos que aliviam e muitas vezes são responsáveis pelo "mascaramento" dos sintomas dificultando o estabelecimento do diagnóstico. Menos da metade dos dispépticos vão em busca de consulta médica, sendo os fatores que o fazem ir em busca de auxílio não muitos claros e extremamente variáveis a depender da intensidade e/ou freqüência dos sintomas. O temor de ser portador de alguma patologia grave (especialmente câncer - câncerofobia), a perda recente de um amigo ou familiar que coincidente tinha sintomas semelhantes aos seus, ansiedade ou estresse associados, bem como falta de um suporte psicológico são os fatores determinantes que fazem o mesmo ir à busca do médico.
2.0-ETIOLOGIA
Ao defrontarmos com um paciente com dispepsia um grande número de patologias orgânicas como doença ulcerosa péptica, câncer, entre outras se confronta com aquele portador apenas de um distúrbio funcional. Nem sempre é fácil estabelecer o limite entre o diagnóstico de dispepsia funcional e a dispepsia orgânica e, muitas vezes, estas duas doenças podem coexistir em um mesmo paciente. Para que se faça esta distinção, a clínica é confrontada com um grande número de testes diagnósticos e estratégias de tratamento empírico. A endoscopia é o exame de escolha para a avaliação diagnóstica do trato digestório alto em pacientes com dispepsia. Embora em muitos casos e a depender da avaliação clínica inicial a estratégia de tratamento empírico tem sido preconizada.
Aproximadamente 50% dos pacientes com dispepsia persistente os quais foram posteriormente estudados endoscopicamente tinham exame endoscópico normal e foram considerados como dispépticos funcionais. A doença ulcerosa péptica é encontrada em aproximadamente 20% e a esofagite de refluxo em 15-20% das pessoas investigadas endoscopicamente por evolução da dispepsia.
A dispepsia pode ser causada por uma série de alimentos, medicamentos, doenças do trato gastrointestinal, além de doenças sistêmicas. Uma evidência de causa orgânica como responsável pelo quadro dispéptico é encontrada em menos de 40% dos pacientes, geralmente devido à doença ulcerosa péptica, DRGE, ou em menor proporção o câncer gástrico. Na outra metade não se detecta a causa estrutural dos sintomas sendo estabelecida à dispepsia funcional ou não orgânica.
Devemos ressaltar a intolerância alimentar que os pacientes dispépticos apresentam, onde um grande número de alimentos são reportados pelos os mesmos como agentes desencadeadores dos sintomas, incluindo alimentos condimentados, picantes, rico em especiarias, tomates, alimentos gordurosos e frituras, além do uso rotineiro do café e hábitos como o tabagismo e/ou etilismo. O mecanismo pelo qual o alimento desencadeia a dispepsia inclue a hipersensibilidade, retardo no esvaziamento gástrico e irritação direta da mucosa, ou desencadeante da doença do refluxo gastroesofageano. Pacientes com intolerância a lactose podem relatar dor abdominal após a ingesta de pequenas quantidades de alimentos ricos em lactose, seguindo de flatulência ou diarréia a depender da quantidade de lactose ingerida.
Um grande número de medicamentos podem causar irritação gastrointestinal. Geralmente o principal vilão da lesão gastroduodenal é uso rotineiro do antiinflamatório não-esteroidal (AINE), além dos derivados do ácido acetilsalisílico, suplementos a base de potássio, ferro, antibióticos, digitálicos, corticosteróides, narcóticos, colchicina, quinidina, estrógenos, teofilinas, inibidores da ECA, diuréticos de alça, nitratos e levodopa.
Das causas orgânicas, um grande números de distúrbios estruturais podem ser responsável pela instalação do quadro dispéptico. A doença ulcerosa péptica, embora não seja a principal causa de dispepsia na prática clínica, já que na maioria dos casos a dispepsia é de origem funcional, deve ser obrigatoriamente lembrada especialmente naqueles pacientes em uso de AINEs e/ou infectados pelo Helicobacter pylori, haja vista a elevada prevalência desta bactéria em nosso meio especialmente devido às baixas condições socioeconômicas e precária situação do saneamento básico.
O câncer de estômago continua sendo o terceiro mais freqüente tumor maligno no mundo. Em homens, a incidência, em geral, é duas vezes maior do que em mulheres. A maioria desses tumores continua ocorrendo em países em desenvolvimento. Ressaltamos a necessidade de inclusão desta patologia no diagnóstico diferencial, especialmente em nosso meio, devido à elevada prevalência de câncer gástrico no Brasil, onde o número de casos novos de câncer de estômago estimados para o Brasil em 2006 foi de 14.970 entre homens e de 8.230 nas mulheres. Estes valores correspondem a um risco estimado de 16 casos novos a cada 100 mil homens e 9 para cada 100 mil mulheres, sendo o câncer de estômago em homens o segundo mais freqüente nas regiões Norte (11/100.000) e Nordeste (9/100.000).
Desta feita, a neoplasia gástrica sempre deve ser lembrada, especialmente na região nordeste do Brasil, ocorrendo mais freqüentemente naqueles maiores que 45 anos de idade, sendo o risco elevado quando há infecção pelo Helicobacter pylori, história familiar de câncer gástrico, cirurgia gástrica prévia, portadores de lesões predisponentes (pólipo gástrico, especialmente o tipo adenomatoso, atrofia gástrica, metaplasia intestinal e displasia), além de imigrantes de áreas consideradas endêmicas para a malignidade gástrica.
Um estudo realizado em nosso meio reafirmou a necessidade de investigação precoce e seguimento de familiares em primeiro grau de pacientes com câncer gástrico. O estudo revelou que embora a prevalência do H. pylori tenha sido igual nos dois grupos (casos - pacientes com história familiar de câncer gástrico em parentes de primeiro grau e controles - pacientes dispépticos sem história familiar de câncer gástrico), a topografia da infecção do H. pylori e o padrão de gastrite nos dois grupos foram diferentes. Nos familiares de pacientes com câncer gástrico a infecção acometia antro e corpo simultaneamente na maioria dos casos, enquanto que nos controles a infecção, em sua maioria, era confinada a região antral. Além disso, o padrão de gastrite nos familiares era tipo pangastrite (envolvimento antro-corpal) quando comparados aos controles, onde nestes predominava o modelo de gastrite antral. Foi visto ainda que a prevalência das lesões precursoras foi maior nos familiares, onde a associação de metaplasia intestinal e atrofia, além de displasia foi significativamente maior nos familiares quando comparado aos controles.
A maioria daqueles portadores de câncer gástrico só irão apresentar sintomas dispépticos em fase avançada da doença, especialmente com dispepsia associada à intolerância a "carnes vermelhas" e emagrecimento, já que estudos relatam que pelo menos 50% dos casos de neoplasia gástrica precoce são assintomáticos e aqueles que procuram auxílio médico nesta fase geralmente apresentam componente ulceroso na lesão neoplásica, pois é este que desencadeia o sintoma fazendo o paciente ir à busca do auxílio médico.
Desta feita, aqueles com quadro dispéptico persistente, diminuição do apetite e emagrecimento recente, a investigação endoscópica está bem indicada e toda e qualquer lesão gástrica deve ser biopsiada de rotina por via endoscópica para que se firme o diagnóstico correto da lesão oferecendo segurança ao médico assistente do paciente e benefícios com o estabelecimento do diagnóstico.
Lembramos os fatores de riscos associados a esta patologia que tentam justificar os números acima na região Nordeste, como as péssimas condições de higiene e saneamento fazendo com que a contaminação por cepas agressivas do Helicobacter pylori se dê ainda na infância, favorecendo a mudança do ambiente gástrico ao longo da vida destes pacientes, somado a hábitos dietéticos como o consumo de alimentos conservados em sal (carnes secas), grãos e farináceos estocados e alimentos preparados na "brasa" que levam ao desenvolvimento de gastrite atrófica e metaplasia intestinal, condições estas consideradas pré-malignas, freqüentes entre os menos favorecidos e de efeito potencialmente carcinogênico, que aliados à baixa ingesta de frutas e vegetais frescos (potentes antioxidantes) constituem importantes fatores desencadeantes da neoplasia gástrica.
Com relação à Doença do Refluxo Gastroesofageano - DRGE é freqüente a sobreposição entre dispepsia e DRGE. Muitos pacientes com dispepsia também relatam algum desconforto torácico em "queimação", e metade dos pacientes com DRGE tanto possuem dispepsia quanto "queimação" retroesternal, sendo um pequeno número responsável apenas pela a presença de dispepsia isoladamente.
Na avaliação global entre os portadores de sintomas gastrointestinais do trato digestivo superior (dispepsia associada a "queimação" retroesternal), o diagnóstico da presença de DRGE é de cerca de 80% de sensibilidade e 60% de especificidade. Contudo, quando a queixa principal do paciente é "queimação" retroesternal associada à regurgitação como sintomas dominantes da história clínica, o diagnóstico provável é de DRGE. Devido acurácia limitada do diagnóstico clínico, o diagnóstico de DRGE deve ser considerado em todos os pacientes com dispepsia com sintomas de "queimação" retroesternal ou regurgitação. Devemos lembrar que a ausência de achados endoscópicos da DRGE durante a investigação endoscópica não exclui totalmente a possibilidade de DRGE, haja visto a não obrigatoriedade destes achados para que se firme o diagnóstico de DRGE, especialmente em pacientes com "pirose" persistente e/ou sintomas atípicos como os otorrinolaringológicos (pigarro, tosse crônica, sensação de sufoco noturno, etc.) em que muitas vezes há necessidade de investigação complementar com Phmetria esofágica prolongada.
Outras doenças do sistema disgestório são causas menos freqüentes de dispepsia, como os distúrbios de mal-absorção, doenças infiltrativas, distúrbios da motilidade, entre outros. A isquemia mesentérica crônica pode se apresentar por desconforto pós-prandial além da perda de peso. Outra patologia é o vólvulo gástrico recorrente que pode causar dispepsia com empachamento, arrotos, eructações e/ou vômitos persistentes.
A doença pancreatobiliar pode ser responsável por sintomas dispépticos, especialmente a doença pancreática crônica ou o câncer pancreático que podem causar dor abdominal alta ou peri-umbilical que pode ser confundida com outras causas de dispepsia. Na dor de origem das vias biliares como no caso da cólica biliar conseqüente a colelitíase sintomática é freqüentemente distinguível das outras causas de dispepsia. Não há evidências que colelitíase por si só seja causa de sintomas dispépticos, de tal forma deva sempre ser avaliado os riscos e benefícios da indicação de colecistectomia em vesícula litiásica sem evidências de processo inflamatório ou sem outras indicações absolutas ou relativas de cirurgia, uma vez que geralmente persistem os sintomas dispépticos, ou mesmo se agravam, após a exclusão cirúrgica da mesma.
Das causas de dispepsia persistente de origem pancreatobiliar (câncer do pâncreas, pancreatite crônica, colelitíase), a colelitíase é a mais freqüente. Usualmente a litíase vesicular causa dor abdominal alta intensa nos episódios de crise e que cedem em poucas horas, geralmente associada a náuseas, por vezes com vômitos, além de intolerância a ingesta de gorduras e farináceos.
A dispepsia pode também estar presente em patologias sistêmicas, incluindo Diabetes Mellitus, patologias da tireóide, doença coronariana isquêmica, insuficiência adrenal, além das colagenoses.
Nos casos em que não se encontra uma patologia orgânica (estrutural ou bioquímica) que justifique o quadro dispéptico deveremos pensar em distúrbio funcional, sendo rotulado de dispepsia funcional crônica em que comumente é vista a associação com outros distúrbios funcionais, entre eles, a síndrome do intestino irritável.
Não podemos deixar de enfatizar alguns outros dados importantes obtidos na anamnese que podem também ajudar no raciocínio clínico em busca do diagnóstico correto. Pacientes com dor abdominal persistente e refratária ao tratamento usual, história familiar positiva de neoplasia do trato gastrointestinal ou de doença ulcerosa péptica, vômitos persistentes, portadores de distúrbio endócrino-metabólico (Diabetes Mellitus, hipertireoidismo), uso de crônico de medicamentos (antiinflamatórios não-esteroidais - causa freqüente de lesões do trato digestivo alto, antibióticos, teofilinas, digitálicos, ferro), além de fatores dietéticos como o uso da cafeína e hábitos como alcoolismo e tabagismo, também merecem consideração na abordagem do paciente dispéptico na tentativa de afastar causas orgânicas da dispepsia.
A gastrite não acentuada associada ao Helicobacter pylori, na ausência de doença ulcerosa péptica, não tem sido definitivamente considerada como causa de dispepsia.
Em contra-partida, gastrites erosivas acentuadas e/ou duodenites erosivas são implicadas como causas de dispepsia persistente.
A neoplasia gástrica é encontrada em 1-2% dos pacientes com dispepsia, geralmente entre maiores que 45 anos de idade e com sintomas de alarme (perda de peso, disfagia, sangramento, vômitos recorrentes). Porém, devemos ressaltar a elevada prevalência desta neoplasia em nosso meio, especialmente nas populações com baixo poder aquisitivo e péssimas condições de saneamento básico, onde a influencia de fatores dietéticos e a aquisição precoce, ainda na infância, de cepas agressivas do Helicobacter pylori são implicados na gênese do câncer gástrico levando a triste realidade do aparecimento desta patologia em populações mais jovens.
3.0-ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
3.1 - ACHADOS CLÍNICOS:
Na abordagem de um paciente com dispepsia se faz necessário uma anamnese minuciosa, embora algumas vezes de valor limitado na distinção das possíveis causas de dispepsia, com um exame físico meticuloso. A busca de sinais e/ou sintomas importantes que possam falar a favor ou contra as principais hipóteses diagnósticas lançadas deva ser uma constante, evitando gastos excessivos com exames adicionais, por vezes desnecessários, devendo sempre levar em conta a relação custo-benefício. É de grande valia uma boa relação médico-paciente, especialmente nos distúrbios funcionais, pois estes são responsáveis por consultas sucessivas com queixas por vezes vagas, porém persistentes e responsáveis por impacto considerável na qualidade de vida destes pacientes.
O diagnóstico das doenças gastrointestinais é feito predominantemente, a partir da anamnese do paciente e, em menor extensão, do exame físico. Os exames laboratoriais e estudos de imagem podem oferecer evidências objetivas a favor ou contra uma dada doença, entre as incluídas no diagnóstico diferencial levantado por uma anamnese e um exame físico acurados. O diagnóstico é obtido a partir de sintomas específicos (p.ex., disfagia) ou a combinação de queixas GI com sintomas ou achados extra-intestinais.
A abordagem diagnóstica ideal para a dispepsia é algo controversa e encontra-se em fase de desenvolvimento. Nos últimos anos, tem havido uma tendência a abordagens empíricas para a dispepsia, porque apenas uma minoria dos pacientes com dispepsia apresentam úlceras pépticas ou lesões neoplásicas. Contudo a dispepsia é uma condição recidivante, e os pacientes que não respondem ao tratamento empírico comumente são submetidos a uma avaliação endoscópica.
Uma das ferramentas importantes para o diagnóstico clínico é identificar alguns pontos, sejam eles sinais e ou sintomas considerados de "alarme" e que devam ser valorizados pelo clínico, pois geralmente são associados à presença de doença orgânica. Entre eles citaremos: a perda de peso, a anorexia importante, disfagia, palidez cutâneo-mucosa ou história de sangramentos (melena, hematêmese). A presença de algum destes achados a anamnese ou ao exame físico levanta a suspeita de malignidade ou doença ulcerosa complicada requerendo investigação adicional através do exame endoscópico.
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Conforme relatado acima, a história clínica através de uma boa anamense e de um exame físico bem feito é de grande valia no diagnóstico das causas de dispepsia. O aspecto mais importante da história clínica é determinar se existem os sintomas de alarme descritos anteriormente.
Nem sempre é tão fácil correlacionar o tipo de sintoma dispéptico com a causa real do mesmo. Um paciente jovem com queixas de dor abdominal associada após um aumento no seu peso habitual, sem sinais ou sintomas de alarme, pode estar diante de um paciente com doença ulcerosa péptica, dispepsia funcional ou doença do refluxo gastroesofageano, pois estes pacientes freqüentemente apresentam sintomas semelhantes. Porém, dor predominantemente sub-esternal associada à regurgitação e pirose são altamente especificas de Doença do Refluxo Gastroesofageano (DRGE), conforme comentamos anteriormente. O objetivo do clínico é distinguir quais os pacientes tem maior probabilidade de ter uma patologia orgânica e, portanto, requerem um diagnóstico definitivo, daqueles que podem ser conduzidos inicialmente com terapia empírica anti-secretora e/ou tratamento de erradicação do Helicobacter pylori através de esquema tríplice por 7-14 dias nos casos onde houver indicação para tal.
A terapêutica de erradicação do patógeno Helicobacter pylori (Hp) foi inicialmente preconizada, onde alguns estudos iniciais demonstraram melhora satisfatória dos dispépticos após esquema terapêutico anti-Hp. Porém, estudos recentes não comprovam os benefícios da erradicação do H. pylori nos dispépticos funcionais, só sendo justificado o seu emprego para os casos de indicações absolutas seguindo o Consenso de Maastrich ou relativas, a depender da decisão tomada pelo clínico e individualizada para cada paciente.
Há controvérsias com relação aos custos e benefícios da investigação endoscópica inicial e precoce versus o manejo através do tratamento empírico daqueles pacientes com quadro dispéptico, os quais não sofreram investigação endoscópica. Recentemente um estudo prospectivo falhou em demonstrar o benefício desta estratégia na redução dos custos, número de consultas médicas, uso de medicamentos, ou na melhoria da satisfação dos pacientes portadores de dispepsia.
Assim sendo, não há dados obrigatórios que favoreçam que a endoscopia seja indicada precocemente na melhora do desfecho ou que a estratégia do tratamento medicamentoso empírico são custos-efetivos. Os consensos podem variar a depender do custo do exame endoscópico em cada região ou país, gastos e disponibilidade da terapia medicamentosa, prevalência do Helicobacter pylori e da doença ulcerosa péptica, bem como a prevalência do câncer gástrico. Naquelas regiões com elevada prevalência do câncer gástrico talvez a indicação precoce da endoscopia digestiva alta seja defendida na tentativa de se estabelecer o diagnóstico precoce e melhora do desfecho destes pacientes fazendo com que os mesmos se beneficiem imensamente com as chances de cura, especialmente se houver história familiar positiva para neoplasia gástrica. Ressaltamos que a estratégia mais apropriada é a abordagem a qual o paciente e o médico se sentem mais seguros e confortados. A sugestão de algoritmo na abordagem do paciente dispéptico é ilustrada na fig.1.0
SINAIS E SINTOMAS
Conforme relatamos acima uma anamnese cuidadosa e um exame físico minucioso são mandatórios na abordagem do paciente com dispepsia que não foi previamente investigado. A principal vantagem da história e do exame físico é a identificação daqueles pacientes com elevado risco de doença orgânica importante. Estes incluem aqueles pacientes que apresentam "sinais e/ou sintomas de alarme". A presença destes requerem endoscopia para que se exclua doença ulcerosa complicada, DRGE ou malignidade.
É de grande valia a caracterização da dor abdominal com relação à localização da mesma, caráter, intensidade, irradiação, ritmicidade e periodicidade, sintomas associados, além de fatores agravantes e atenuantes. O sintomas clássicos da doença ulcerosa péptica (especialmente a doença ulcerosa duodenal) são de dor abdominal de localização em epigástrio, geralmente não é severa, salvo complicações associadas, ritmicidade com clocking noturno chegando algumas vezes a despertar o paciente durante o sono, sendo aliviada por ingesta de alimentos e antiácidos. Geralmente é em três tempos (dói-come-passa) ao contrário da doença ulcerosa gástrica que é em quatro tempos (dói-come-passa-dói).
Na dispepsia não orgânica são mais freqüentemente reportadas por exacerbação após ingesta de farináceos, frituras, achocolatados, condimentados, etc., sendo rara a dor noturna. Com o advento da endoscopia digestiva estes achados têem valor diagnóstico limitado, até mesmo porque a sintomatologia da doença ulcerosa nem sempre corresponde à atividade da úlcera, onde até mesmo clínicos experientes advogam a necessidade de acompanhamento destes pacientes para que se faça uma distinção da dispepsia orgânica da funcional.
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Na dispepsia que simula úlcera, a dor ocorre entre os intervalos das refeições e é aliviada pela ingesta de alimentos, enquanto que na dispepsia funcional com síndrome do desconforto pós-prandial, os sintomas são agravados durante as refeições e são acompanhados de empachamento pós-prandial, saciedade precoce, distensão, náuseas, eructações ou vômitos. Infelizmente estes grupos não podem predizer os achados da investigação endoscópica adicional ou distinguir, por si só, dispepsia funcional da orgânica. Em contraste, aqueles com "queimação retroesternal" ou regurgitação como sintomas dominantes ou em associação com outros sintomas dispépticos mostram ter um diagnóstico presuntivo de refluxo gastroesofageano e têem boa resposta a terapêutica anti-secretora.
Com os Critérios de Roma III para a dispepsia funcional é fundamental a presença de uma ou mais sintomas (empachamento pós-prandial, saciedade precoce, dor epigástrica e queimação epigástrica) na ausência de lesões estruturais. Já na síndrome do desconforto pós-prandial é importante à presença de pelo menos um dos sintomas a seguir (empachamento pós-prandial recorrente - várias vezes por semana, saciedade precoce recorrente impedindo o término normal das refeições, no mínimo várias vezes por semana). E para a síndrome da dor epigástrica é fundamental a presença de: dor ou queimação no epigástrio, pelo menos moderada e no mínimo uma vez por semana, intermitente, não generalizada ou localizada em outras regiões abdominais, não aliviada com a defecação ou eliminação de flatos e não preenchendo critérios funcionais para distúrbios da vesícula ou do esfíncter de Oddi. Salientamos a necessidade de duração dos sintomas durante os últimos 3 meses e que tiveram início, no mínimo, 6 meses antes.
Durante a anamnese colhida, com atenção a alguns achados da história nos ajuda a distinguir a origem do quadro dispéptico possibilitando uma abordagem diagnóstica efetiva e consolidada através do estabelecimento diagnóstico. Uma dor abdominal alta intensa com irradiação para o dorso sugere uma doença ulcerosa complicada (perfuração ou penetração de uma doença ulcerosa provavelmente duodenal) ou pancreatite aguda especialmente se a dor for em "barra", lancinante e associada a vômitos. Já na pancreatite crônica a dor é menos severa, aumenta e diminui em dias a semanas e pode ser mal interpretada como dispepsia. Porém, quando estamos diante de um paciente com dor abdominal de localização no nível do quadrante superior direito, associada a náuseas e vômitos biliosos, usualmente é menos provável que se trate de uma doença ulcerosa péptica ou uma dispepsia funcional e sim uma patologia de vias biliares. No caso da cólica biliar benigna, a mesma tem início súbito, é constante, atinge pico máximo em horas, e diminui gradualmente em seguida.
A avaliação de fatores associados assume importância na etiologia do quadro dispéptico. Entre os fatores associados à perda de peso é de extrema importância e deve sempre ser orientada através de pontos cruciais e que caracterizam a mesma como a porcentagem quantificada em 6 meses, a presença de alterações no apetite (Apetite diminuído? Apetite aumentado? Apetite mantido?), o tipo de perda de peso (Acentuada? De pequena monta? Progressiva?, "Em serra"?), bem como alterações nas funções eliminatórias (Constipação? Diarréia? Poliúria?). Essa alterações podem nos direcionar quanto à presença de algumas patologias que possam justificar o quadro dispéptico como as endocrinopatias (Ex.Diabetes Mellitus), quadros depressivos, doenças inflamatórias intestinais (Ex.D.Crohn) ou presença de patologias outras de maior gravidade como as de origem neoplásica.
A perda de peso leve pode ocorrer em pacientes com úlcera gástrica, mas não é incomum na úlcera duodenal especialmente se complicada ou dispepsia funcional com componente psiquiátrico importante tipo depressão. Perda de peso importante é compatível com doença ulcerosa péptica complicada, malignidade gástrica ou pancreática, além de ocasionalmente poder se tratar de pancreatite crônica com mau absorção. Salientamos aqui, o componente psiquiátrico tipo depressão que pode ocorrer em alguns pacientes com neoplasia, por vezes associada a Diabetes Mellitus como o quadro que ocorre na neoplasia de pâncreas.
Um paciente que procura auxílio médico por queixas dispépticas associada a uma perda de peso significativa, com apetite aumentado e poliúria e polidipsia podemos estar diante de um quadro de Diabetes Mellitus descompensado. Se a perda de peso é associada a aumento do apetite e diarréia pode se tratar de uma doença metabólica como o hipertireoidismo. Se a dispepsia é associada com perda de peso e diarréia persistente com muco e sangue pode se tratar de uma doença inflamatória intestinal ou outra patologia ano-retal tipo neoplásica. No caso de perda de peso importante associada à anemia e alteração do hábito intestinal tipo constipação há grandes chances de estarmos diante de uma patologia neoplásica em sítio colônico, especialmente cólon direito.
A presença de vômitos pode nos dar "pistas" que auxiliam na investigação diagnóstica. Estes podem estar presentes na doença ulcerosa péptica ou em alguns casos de dispepsia funcional desde que não sejam intensos e sem a presença dos sinais considerados de "alarme". Nos casos de vômitos persistentes com restos alimentares sugere retenção gástrica por processo obstrutivo ou alterações na motilidade como nos casos de gastroparesia diabética. Lembramos que nem sempre a presença dos vômitos sugere origem a nível do sistema digestório, sendo assim a caracterização do mesmo é importante. Se o vômito é pós-prandial, com restos alimentares, biliosos, sanguinolentos, além de fatores desencadeantes, se "em jato" e persistente pode sugerir alteração a nível do SNC (Ex.hipertensão intracraniana). Já aqueles preferencialmente matinais são geralmente devido à gravidez, uremia ou álcool. Nos casos de vômitos com tonturas e sensação de mundo girar, estes geralmente estão associados às patologias do ouvido interno.
EXAME FÍSICO
O exame físico assume grande importância onde quando minucioso e somado a uma anamnese detalhada nos fornece importantes dados para o estabelecimento da principais hipóteses diagnósticas, bem como através do mesmo podemos encontrar sinais que possam falar a favor ou contra determinadas patologias.
Naqueles casos de pacientes com dispepsia não complicada o exame físico pode ser normal, mas é mandatório para a observação de sinais que possam indicar a presença de patologia orgânica importante. Nos portadores de doenças sistêmicas que cursam com dispepsia alguns sinais podem nos ajudar a pensar nas mesmas especialmente as doenças cardíacas, o diabetes e as tireoidopatias.
A ectoscopia ainda é de grande valia. O estado geral do paciente, a fácies, a presença de palidez cutâneo-mucosa, entre outros, pode nos direcionar para a presença de uma doença estrutural e que necessite de uma investigação diagnóstica apurada. A palpação é essencial, muito embora, nem sempre através da mesma possa por si só estabelecer o principal diagnóstico. No paciente obeso a mesma oferece dificuldades quando comparada a indivíduos emagrecidos ou com IMC (Índice de Massa Corpórea) normal.
Lembramos que geralmente os pacientes com patologia cirúrgica como nos casos de abdômen agudo devido apendicite, na fase inicial do quadro freqüentemente começa com sintomas dispépticos persistentes como anorexia progredindo para dor até aparecer o quadro de vômitos.
Os sinais de patologia orgânica importante incluem: emagrecimento, organomegalia, massa abdominal palpável, linfadenomegalia e icterícia, requerendo assim investigação adicional. O exame físico só é completo após a realização do toque retal especialmente naqueles maiores que 45 anos.
3.2- EXAMES DIAGNÓSTICOS
Quando a história clínica e o exame físico são inespecíficos, o diagnóstico da causa de dispepsia muitas vezes requer alguns exames diagnósticos complementares para que se firme o diagnóstico correto ou se afaste patologias orgânicas importantes.
Especialmente naqueles pacientes com idade superior a 45 anos, alguns exames devam ser considerados como: hemograma completo, glicemia, parasitológico de fezes (seriado), provas de função hepática, função tireoidiana e a velocidade de hemossedimentação (VHS) que podem ser testes de rastreamento úteis na avaliação das doenças gastrointestinais. Naqueles pacientes mais jovens com queixas dispépticas intercaladas com episódios de acalmia e exacerbação e que não apresentem sinais e/ou sintomas considerados de "alarme" estes podem ser desnecessários e o paciente deve ser orientado a necessidade de acompanhamento e ir em busca de auxílio médico sempre que surgir algum indicio de patologia orgânica ou mudar o caráter da sintomatologia.
Ainda com relação aos exames laboratoriais devemos lembrar que os mesmo serão solicitados conforme a suspeita clínica e nunca indiscriminadamente. Assim sendo, outros exames laboratório adicionais como amilase, lipase, teste para gravidez possam ser úteis. A elevação da amilase pode sugerir doença pancreática , úlcera penetrante ou coledocolitíase. Aqui lembramos de algumas causas de vômitos matinais como uremia, gravidez e ingesta de álcool já relatados anteriormente.
A avaliação das enzimas hepáticas deva ser sugerida sempre quando a hipótese principal recair nas "hepatites", especialmente se o paciente tiver epidemiologia para a mesma ou sinais ao exame físico tipo icterícia que sugira a presença de doença inflamatória hepática ou doença do trato biliar.
Ao avaliarmos o resultado dos exames laboratoriais devemos estar atentos a alterações como a presença de anemia que pode estar associada a perdas de pequena monta ao longo do tempo ou indicar um sangramento agudo o qual é geralmente suspeitado na anamnese com história de enterorragia, "melena" ou hematêmese, requerendo assim nestes casos investigação endoscópica.
A escolha entre a endoscopia e radiografias contrastadas com bário depende do grau de agudeza da doença gastrointestinal e das hipóteses diagnósticas levantadas. Embora a endoscopia digestiva tenha seus custos operacionais e nunca deva ser usada indiscriminadamente, com freqüência permite um diagnóstico e tratamento definitivos.
A abordagem endoscópica assumiu grande importância no tocante ao diagnóstico das patologias digestivas devido a sua capacidade de permitir a visualização direta, que permite uma avaliação mais acurada e sensível das lesões da mucosa, sendo capaz de obter pequenas amostras (biópsias) das lesões superficiais, bem como para a pesquisa do Helicobacter pylori, além de realizar intervenções terapêuticas como a hemostasia de lesões sangrantes, polipectomias, tratamento do câncer precoce através de "mucosectomia", entre outras indicações. A maioria das indicações de endoscopia digestiva é baseada nos sinais e sintomas do paciente (p.ex., disfagia ou odinofagia, dor abdominal intensa, sangramentos GI, perda de peso, vômitos freqüentes, pirose excessiva, entre outros).
Com a descoberta do patógeno Helicobacter pylori e a sua associação com patologias como a doença ulcerosa péptica, estando correlacionado com cerca de 70% dos casos de localização gástrica e 90% dos casos de localização duodenal, sendo ainda responsável pela maioria dos casos de gastrite e além de estar implicado na gênese do câncer gástrico sendo reconhecido como um agente carcinógeno do grupo I pela OMS (Organização Mundial de Saúde), o número de solicitações de exames endoscópicos aumentou assustadoramente e de forma indiscriminada, mesmo assim, não sendo justificada na grande maioria das vezes.
Faz necessário salientar que não basta ter o Helicobacter pylori para que se desenvolva as patologias acima, vai depender da interação entre fatores do próprio hospedeiro e condições da cepa (algumas cepas da bactéria são mais agressivas). Ou seja, não basta apenas ter o Helicobacter pylori e sim que a contaminação seja feita com cepas mais agressivas, portadoras de "ilhas" de patogenicidade e associadas a condições ambientais outras como fatores higieno-dietéticos (dieta rica em alimentos conservados em sal e pobre em vegetais e frutas frescos) e predisposição do próprio hospedeiro para que haja o processo de ulcerogênese ou carcinogênese. Porém, não devemos esquecer que a infecção por este patógeno assume um grande impacto epidemiológico devido a sua elevada prevalência, em especial naquelas regiões de baixo poder socioeconômico, devido às precárias condições de saneamento básico chegando a níveis alarmantes de cerca de 70% de contaminação em regiões como o nordeste do nosso país e a contaminação geralmente ocorrendo ainda em tenra idade. De tal forma, devemos estar atentos para lesões precursoras do câncer gástrico como a presença de atrofia, metaplasia intestinal e displasia, estas só detectadas através de análise histopatológica colhida durante o exame endoscópico.
Assim sendo, as estratégias foram montadas na tentativa de oferecer melhor custo-benefício, mas que devam ser regionalizadas e individualizadas. Alguns estudos preliminares mostraram benefícios iniciais com a estratégia do "teste e trate" quando comparados à endoscopia precoce em grupos de pacientes jovens (< 45 anos) e portadores de dispepsia não complicada, através da pesquisa do patógeno H.pylori por métodos não-invasivos (sorologia, teste respiratório e pesquisa de antígeno fecal) e naqueles casos positivos estava indicado o tratamento.
Ressaltamos que esta estratégia sofre algumas críticas atualmente através de estudos prospectivos e randomizados realizados na atenção primária, que mostraram não haver a longo prazo, diferenças entre esta estratégia com relação a custos total, qualidade de vida e número de consultas médicas e esta se encontra em desuso. Até mesmo porque se houve melhora clínica após o tratamento empírico do Hp, provavelmente o paciente era portador de um distúrbio orgânico e não de origem funcional. Além disso, a aplicabilidade em nosso meio deste método estaria comprometida dada à elevada prevalência daquele patógeno em nosso meio e os elevados gastos com antibióticos em uma população de baixo poder aquisitivo, ficando a terapêutica de erradicação reservada aos casos com indicação estabelecida pelo Consenso de Maastrich, especialmente em nosso meio devido à elevada prevalência do Helicobacter pylori, chegando a cerca de 70 % segundo dados da literatura nacional.
Lembramos que a endoscopia digestiva alta (EDA) é considerada "padrão ouro" para a avaliação do trato digestório alto com quadro dispéptico persistente especialmente em maiores que 45 anos com dispepsia persistente ou de recente começo ou naqueles com "sinais de alarme". A EDA tem elevada acurácia diagnóstica como nos casos de doença ulcerosa péptica, esofagite erosiva por DRGE, lesões pré-malignas sejam de esôfago como o Barrett ou de estômago como a atrofia, metaplasia intestinal, pólipos adenomatosos e o próprio câncer gástrico, além da capacidade de excluir outras patologias orgânicas durante uma investigação, tranqüilizando o paciente e confortando o médico.
Aqueles pacientes com sangramento gastrointestinal oculto ou anemia ferropriva, deverão ser submetidos à avaliação gastrointestinal profunda, que poderá detectar uma lesão GI na maioria dos casos. Salientamos a necessidade investigação endoscópica adicional naqueles provenientes de regiões onde o câncer gástrico é endêmico (Japão, Chile) em busca do diagnóstico precoce. Devemos ressaltar a elevada prevalência desta patologia em nosso estado especialmente naqueles provenientes do sertão central onde hábitos de conservação dos alimentos em sal aliados a infecção pelo patógeno H.pylori ainda na infância e dieta pobre em agentes anti-oxidantes são os principais fatores responsáveis pelo desenvolvimento da neoplasia gástrica especialmente do tipo intestinal.
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Tabela 3.0-Dados importantes da anamnese do paciente que justifiquem investigação diagnóstica:
¨ Sintomas de início súbito em pacientes com mais de 45 anos de idade; ¨ Sinais e sintomas considerados de "alarme"; ¨ Pacientes com história familiar de câncer de estômago; ¨ Pacientes com antecedentes de patologia gástrica (úlcera gástrica prévia com recorrência de dor, portadores de condições predisponentes de câncer); ¨ Pacientes com "CANCEROFOBIA". |
Em suma, na abordagem diagnóstica do paciente com dispepsia devemos ressaltar que a endoscopia digestiva alta tem elevada acurácia no tocante ao diagnóstico das patologias digestivas e a sua indicação deva ser individualizada para cada paciente a depender da sintomatologia e achados importantes que justifiquem o benefício da mesma. Muito embora, a metade dos pacientes com dispepsia tenham achados normal ou inespecífico ao exame endoscópico.
O exame radiológico contrastado é mais acessível, porém é de menor acurácia diagnóstica, não tendo grande aplicabilidade na avaliação da dispepsia ficando o mesmo restrito nos casos em que a endoscopia está contra-indicada ou quando não se dispõe da mesma, lembrando que o estudo radiológico tem limitações na distinção em lesões se benigna ou maligna.
A ultra-sonografia é de grande valia quando o grau de suspeita clínica recai para as patologias de vias biliares ou de pâncreas. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética podem ser empregadas quando há elevado grau de suspensão de doença intra-abdominal não detectada ao exames usuais como a ultra-sonografia ou para melhor esclarecimento diagnóstico a depender de cada caso.
Devemos sempre considerar a história e os achados ao exame físico de cada paciente, bem como fatores importantes do contexto. Naqueles pacientes maiores que 45 anos, com dispepsia de recente começo, sintomas de alarme, alterações ao exame físico ou anormalidades laboratoriais ou procedentes de regiões endêmicas para neoplasia gástrica o exame endoscópico alto está bem indicado.
Quando estamos diante de um paciente menor que 45 anos sem sinais e/ ou sintomas de alarme além de exame físico e laboratorial normais, o risco de estarmos diante de uma patologia maligna é baixo e a abordagem endoscópica é controversa, sendo que nestes casos os consensos tem mostrado o início da terapêutica empírica com medicamentos anti-secretores neste grupo de pacientes com relação ao custo-efetividade quando comparado à indicação inicial da endoscopia. Esta decisão deva ser individualizada e tomada em conjunto "médico-paciente". Aqueles pacientes com aversão a doenças graves ou "câncerofobia" devam ser avaliados os benefícios da endoscopia, bem como aqueles com persistência dos sintomas ou recorrência dos mesmos.
4.0-TRATAMENTO:
A terapêutica a ser instituída vai depender da causa da dispepsia. Estabelecida à origem dos sintomas dispépticos inicia-se o tratamento adequado e direcionado a patologia existente. Na grande maioria das vezes estaremos diante do paciente portador de um distúrbio funcional e muitas vezes pode-se lançar mão da terapêutica empírica conforme comentamos anteriormente.
Em outra situação os sintomas podem desaparecer espontaneamente a depender de fatores emocionais, sendo reativados adiante a depender dos mesmos fatores. Muitas vezes o paciente inicia uma restrição dietética a alguns alimentos que sente que possam prejudicar ou desencadear os sintomas. A restrição dietética e a mudança no estilo de vida pode ter importante papel nos casos de dispepsia de origem funcional.
Por vezes há uma forte correlação do aparecimento dos sintomas com o início de uma determinada medicação, algumas inclusive já comentadas por nós e sabidamente têem um papel no desencadear de sintomas, por vezes causando séria lesão no trato gastrointestinal como o uso dos antiinflamatórios não esteroidais (AINES), especialmente sem o uso prévio de protetores de mucosa gástrica e tomados em horários sem refeição prévia o que poderia proteger o trato digestivo alto de lesões como erosões e pontos de hemorragia intramural típicos das lesões causadas por AINES.
O arsenal terapêutico é amplo no que tange ao tratamento da dispepsia a depender do fator causal, gravidade e persistência dos sintomas, e sensibilidade de cada indivíduo, entre outros fatores. Os antiácidos tem sido usados largamente e por vezes sem orientação médica, muitas vezes aliviando o sintoma mas não tratando a doença. Essas preparações como o hidróxido de magnésio e alumínio podem ser indicadas na fase aguda da dispepsia especialmente devido à "indigestão" após refeições copiosas, mas nunca de forma crônica e indiscriminada, pois junto com outros a base de bismuto podem serem absorvidos, embora em baixas doses, pelo organismo.
Os agentes anti-secretores podem ser empregados na dispepsia funcional em que a dor epigástrica é predominante. Os bloqueadores H2 estão no mercado desde a década de 70 e apresentam boa eficácia nestes quadros de dispepsia funcional podendo ser usados (cimetidina200-400mg, famotidina 20-40mg/d, ranitidina150-300mg/d, nizatidina150-300mg/d) por 4-8 semanas a depender da intensidade dos sintomas e da resposta do paciente. Estes também podem ser coadjuvantes o tratamento da dispepsia orgânica encontrada nos portadores de doença do refluxo gastroesofageano quando usados à noite para prevenção do "escape" noturno associados aos inibidores da bomba de prótons, estes usados pela manhã e em jejum.
Naqueles dispépticos que possuem critérios para a síndrome do desconforto pós-prandial (empachamento pós-prandial recorrente, saciedade precoce, distensão do abdômen superior, náusea pós-prandial ou eructação) o uso dos pró-cinéticos tem sido preconizado baseando-se na observação que grande parcela destes pacientes apresentam hipomotilidade do estômago e um esvaziamento gástrico retardado. A melhora clínica tem sido observada e as principais drogas pró-cinéticas são a metoclopramida, domperidona, bromoprida e a cisaprida, muito embora esta se encontra em desuso devido efeitos indesejáveis especialmente a nível cardíaco.
Recentemente alguns estudos tem avaliado o uso do agonista parcial dos receptores 5-HT4 (tegaserode), utilizado inicialmente nos distúrbios funcionais do TGI baixo como a Síndrome do Intestino Irritável (SII), na dispepsia funcional com predominância dos sintomas tipo motores, demonstrando que a droga é capaz de acelerar o esvaziamento gástrico em voluntários, normalizar o esvaziamento retardado em dispépticos e melhorar a acomodação gástrica. É importante salientar que os mesmos são promissores, mas precisam de estudos adicionais.
Novas perspectivas terapêuticas tem sido estudadas com relação a medicamentos que atuam sobre as vias sensoriais viscerais. Eles parecem reduzir a percepção do trato gastrointestinal. Os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina e a imipramina, e aqueles que atuam predominantemente na inibição da captação da serotonina dos neurotransmissores, como a fluoxetina, são os mais indicados. Geralmente inicia-se com doses baixas e caso ocorra melhora clínica, o tratamento deve ser mantido por 4-12 meses.
Na abordagem do dispéptico funcional se faz necessário lembrar que a terapêutica desta doença envolve medidas gerais, como a tranquilização sobre a sua natureza benigna, por vezes psicoterapia, e a escolha do tipo de medicamento será baseada no padrão dos sintomas. Insistimos em dizer que não existe uma terapia definitiva para aqueles portadores de dispepsia funcional, sendo necessárias novas abordagens terapêuticas para esta afecção comum e freqüentemente crônica.
Na prática clínica, nos casos dos distúrbios funcionais gastroduodenais (categoria B, Roma III) é recomendável iniciar o tratamento com pró-cinético (bromoprida ou domperidona) antes das principais refeições, e naqueles com síndrome da dor abdominal funcional (categoria D, Roma III) o uso de um anti-secretor (antagonistas dos receptores H2 ou inibidor da bomba de prótons) está bem indicado. Quando o meteorismo é intenso poderá associar anti-fiséticos (dimeticona). Se o fator emocional é predominante, o uso de ansiolíticos por um curto período de tempo ou antidepressivos em doses abaixo do tratamento usual devam ser avaliados.
Nos dispépticos funcionais com quadro álgico que foram submetidos à endoscopia digestiva e se detectou a presença do patógeno Helicobacter pylori prefere-se o uso dos inibidores da bomba de prótons, muito embora muitos são seguidores da idéia de que "H.pylori bom, é H.pylori morto", na idéia inicial que haja uma melhora do desconforto após a terapia de erradicação do patógeno e se previna patologias futuras, muito embora conforme comentamos anteriormente outros estudos não mostram vantagens a longo prazo no tratamento do H.pylori em dispépticos funcionais.
Na dispepsia funcional com quadro álgico refratária ao uso do bloqueador H2 podemos iniciar a terapêutica empírica com os inibidores da bomba de prótons (omeprazol/rabeprazol 20mg; lanzoprazol 30mg; pantoprazol/esomeprazol 40mg). Estes também são a terapêutica de escolha na dispepsia orgânica causada pela doença do refluxo gastresofágico (DRGE) e na doença ulcerosa péptica, muito embora alguns advogam apenas a erradicação do Helicobacter pylori (Hp) na patologia ulcerosa péptica sem haver a necessidade de terapêutica complementar com inibidor de bomba de prótons após o esquema de erradicação do patógeno H. pylori.
Preferimos empregar o esquema multi-drogas usado para a erradicação do H.pylori para casos já consolidados na literatura e apoiados segundo o Consenso de Maastrich, 2002 (portadores de úlcera péptica, ativa ou cicatrizada, mesmo os que já foram submetidos à cirurgia prévia; gastrite atrófica; após ressecção de câncer gástrico, portadores de MALTOMA, parentes de primeiro grau de pacientes com câncer gástrico e desejo do paciente em submeter-se ao tratamento). No consenso de Maastrich III (2005), acrescentou-se a indicação de erradicação para portadores de anemia ferropriva de causa não identificada e de púrpura trombocitopênica idiopática. Outras indicações que não estejam contempladas acima devem ser analisadas avaliando caso a caso, indicando a erradicação com propriedade, especialmente devido a elevada prevalência desta bactéria em nosso meio, com aquisição precoce ainda na infância, o elevado custo do tratamento e que não é acessível a grande parte da população, aliado a efeitos colaterais causados pela associação dos medicamentos. As recomendações do II Consenso Brasileiro do Helicobacter pylori (2004) sugere um tratamento inicial de 7 dias com o esquema clássico que consiste em um inibidor da bomba de prótons (IBP) em dose dupla associado à claritromicina 500mg 2x dia e amoxicilina 1g de 12-12 h (ou furazolidona 200 mg, 2 xdia). Como opção de esquema inicial e a depender da maior disponibilidade deste em nosso meio foi sugerido o esquema de IBP 2 x dia associado à furazolidona 200 mg 2 x dia e a tetraciclina 500 mg 4 x dia. Existem inúmeros outros esquemas com taxas diferentes de adesão, erradicação, custos e efeitos colaterais. A busca do esquema "ideal" é um tanto difícil pois teria que aliar ao baixo custo, comodidade posológica, tolerabilidade, curto período de tratamento, elevada taxa de erradicação com baixos índices de efeitos colaterais.
Devemos lembrar que a simples repetição do mesmo tratamento geralmente não induz à erradicação. Quanto maior a prevalência do Hp, maior a recorrência da infecção. No re-tratamento aconselha-se pelo menos 10-14 dias de duração com esquema quádruplo e não devemos repetir os macrolídeos ou derivados imidazólicos caso estas drogas já tenham sido empregadas na terapêutica inicial. , devendo tentar a erradicação até no máximo três vezes. O II Consenso Brasileiro do Helicobacter pylori (2004) coloca, como opção de re-tratamento ao esquema quádruplo, o IBP 2 x dia associado à amoxicilina 1g 2 x dia (ou furazolidona 200 mg 2 x dia) com levofloxacina 500 mg 1 x dia por 10 a 14 dias. O controle pós-tratamento é indicado com o teste respiratório e na ausência deste pode se indicar o controle endoscópico pelo menos 4 semanas após o término do esquema, onde deverá se realizar biópsias do corpo e antro em frascos separados associado à pesquisa indireta através do teste da urease. Deva-se atentar a necessidade da suspensão de medicamentos anti-secretores pelo menos uma semana antes do exame endoscópico.
O tratamento da dispepsia causada pela DRGE é longo e deva ser orientado da cronicidade da patologia e necessidade de doses de manutenção. O tempo do tratamento vai depender da intensidade dos sintomas e do grau da esofagite associada. Em pacientes jovens com presença de hérnia hiatal ou outros pacientes que já apresentem complicações da DRGE (Ex.estenose, Barrett, displasia) o tratamento cirúrgico através da valvuloplastia anti-refluxo deva ser colocado para o paciente.
Em suma, na abordagem de um paciente com dispepsia devemos lembrar que as causas funcionais são responsáveis pela maioria das consultas clínicas e a terapêutica desta deva ser realizada com racionalidade e individualizada para cada paciente, sobretudo criando uma empatia e oferecendo segurança e confiabilidade ao paciente sobre sua condição de portador de uma doença funcional.
Novas drogas têm surgido como alento à classe médica devido ao seu potencial de alívio dos sintomas e melhoria da qualidade de vida dos portadores de distúrbios funcionais, porém há necessidade de ensaios controlados, com um número adequado de pacientes, para se comprovar a eficácia destes medicamentos.
É evidente que o diagnóstico do portador de dispepsia funcional deva ser de exclusão, e que uma anamnese e exame físico sempre devam ser feitos, mesmos naqueles que sugiram fortemente ser portadores de doença funcional, haja vista a concomitância de patologias orgânica e funcional em um mesmo paciente, respeitando a idade do paciente, condições mórbidas associadas, história familiar e sinais de alarme, entre outros.
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